李某投保重疾險后，確診肺部惡性腫瘤，向保險公司理賠遭拒，對方給出的理由是投保前查出肺部結節(jié)，可以認定為“首次發(fā)病”，不符合保險條款約定的出險情形。李某將保險公司訴至法院，要求保險公司作出賠付。

日前，南京市建鄴區(qū)人民法院公布該起保險合同糾紛的判決結果，診斷出“肺部結節(jié)”不能視為“首次發(fā)病”，一審法院判決某保險公司向李某支付理賠款。保險公司不服判決，提起上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法院查明，2020年4月，李某向某保險公司投保重大疾病保險，保險條款約定：“若被保險人因意外傷害事故或等待期后首次發(fā)病并經(jīng)我們指定的醫(yī)院確診初次患符合本合同重大疾病定義的疾病，則我們按本合同的基本保險金額給付首次重大疾病保險金，并豁免本合同繳費期間內(nèi)的自重大疾病首次確診日以后本合同的各期保險費，本合同繼續(xù)有效。”同時，保險條款以腳注的方式對“發(fā)病”注釋為：“出現(xiàn)疾病的前兆和異常的身體狀況，該疾病的前兆或異常的身體狀況足以引起注意并尋求檢查、診斷、治療或護理。”

李某按期支付了保費。2023年9月，李某因“肺部陰影”入院，后診斷為“右肺下葉惡性腫瘤”，李某遂申請理賠。某保險公司認為，李某曾在2019年、2020年多次被檢查出有“右肺結節(jié)”，“右肺結節(jié)”已經(jīng)提示腫瘤可能性，且李某有規(guī)律地進行復查，顯然也清晰知曉身患惡性腫瘤的可能性，因此，李某在投保前檢查出肺部結節(jié)應為其“首次發(fā)病”，故李某本次出險情形不符合保險條款的約定，遂拒絕理賠。李某訴至法院。

法院審理認為，保險條款中對發(fā)病的定義并不清晰，需要結合具體的病情進行分析。李某投保前雖檢查出肺部結節(jié)，但肺部結節(jié)在醫(yī)學上原因眾多，并不一定確診為惡性腫瘤。從李某診斷過程看，早期的肺部結節(jié)經(jīng)過多次復查均排除罹患肺癌，客觀上在入院治療前也是作為肺部良性結節(jié)收治，只是在手術后才發(fā)現(xiàn)存在肺癌病征。

某保險公司認為，李某檢查出肺部結節(jié)的時間即為“首次發(fā)病”，雙方對于“首次發(fā)病”存在兩種以上理解。因案涉合同系采用某保險公司提供的格式合同，對合同條款有兩種以上解釋的，法院應當作出有利于被保險人的解釋，故“首次發(fā)病”應理解為首次出現(xiàn)“符合本合同重大疾病定義的疾病”，診斷出“肺部結節(jié)”不能視為“首次發(fā)病”。

主審法官表示，根據(jù)《保險法》第三十條的規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

在本案中，保險公司將“發(fā)病”解釋為“出現(xiàn)疾病的前兆和異常的身體狀況”，對保險術語進行了不當?shù)臄U大解釋，違背了投保人的投保目的，投保人主張按照通常理解予以解釋，此時，在對保險術語存在兩種解釋的情況下，人民法院根據(jù)保險法規(guī)定的解釋方法予以認定，有利于保護金融消費者的合法權益。

編輯：金艷

責任編輯：冉華陽

編審：喻佳